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miércoles, 13 de octubre de 2010

MECANISMO DE PARTO





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MECANISMO DEL PARTO
Se llama así al conjunto de movimientos pasivos a los que es sometido el feto por acción de las contracciones uterinas y los pujos con la finalidad de lograr pasar los estrechos: superior, medio e inferior de la pelvis.
Comprende una combinación de movimientos simultáneos que debe realizar el feto durante su pasaje por el canal genital. Para que sea posible debe adquirir una forma cilíndrica en actitud forzada, que se corresponde con la forma y dimensiones del conducto genital.

TIEMPOS DEL PARTO DE VÉRTICE

1. ACOMODACIÓN Y ORIENTACION DE LA CABEZA FETAL AL ESTRECHO SUPERIOR.

Es el proceso por el cual la cabeza fetal se “adapta” a la forma del estrecho del estrecho superior para ingresar a la cavidad pélvica. Las contracciones uterinas determinan importantes modificaciones en la actitud o habito del feto; que consiste en un enderezamiento del feto, con perdida de su convexidad dorsal y una aplicación mas estrecha de las extremidades al cuerpo. El resultado de estas modificaciones es que el ovoide fetal se convierta en un cilindro con una sección transversal mínima para permitir su paso por el conducto del parto.

La cabeza fetal a medida que desciende es sometida a dos movimientos:

a) Modifica su posición .- por enzima del estrecho superior la cabeza se encuentra en posición transversal; pero al ingresar al canal de parto cambia de posición de modo que la sutura sagital ocupa uno de los diámetros oblicuos. En la mayoría de casos (75 a 80%) la cabeza sortea el estrecho superior en posición OIIA.
¿a qué se debe el predominio de esta posición en la cual la sutura sagital ocupa el diámetro oblicuo derecho?
Esto se debe a que este diámetro tiene unos milímetros más que el izquierdo, y también por la forma aplastada del útero unido a su dextro rotación.

b) Modifica su actitud: sobre el estrecho superior el feto esta en una actitud intermedia (ni en flexión ni en notable extensión) de modo que ofrece su diámetro occipito frontal (12 cm), al oblicuo pelviano que también posee la misma longitud. Pero, a medida que desciende y franquea el estrecho superior la cabeza encuentra resistencia: por parte del cérvix, de las paredes y del suelo pélvico.

DIAGNÓSTICO:

Se ha cumplido el primer tiempo cuando:
Ø La presentación se encuentre en el 1º plano de Hodge, esto por medio del tacto
Ø La sutura sagital se encuentre en un diámetro oblicuo
Ø Se tacte la fontanela menor cerca de la línea innominada y la fontanela mayor se alcanza con dificultad.Esto crea un efecto de palancas sobre la articulación occipito atloidea, provocando la flexión de la cabeza, el mentón es apretado sobre el tórax fetal, con lo cual el diámetro occipito frontal (12cm) es sustituido por el occipito bregmatico (9.5cm). De esta manera, la cabeza acomoda, su menor diámetro a la cavidad pélvica.

2. DESCENSO Y ENCAJAMIENTO DE LA PRESENTACIÓN FETAL.

Debido a que los diámetros de la pelvis ósea por debajo al estrecho superior son iguales, al descender, la cabeza fetal no precisa cambiar de orientación ni de actitud. Este descenso puede hacerse de manera sinclítica o asinclítica.

Ø Sinclitismo.-Tanto el estrecho pélvico como la cabeza tienen forma ovalada, por la ley de la concordancia de forma, un cuerpo oval, se acomoda con mayor facilidad a una abertura oval. Por la conformación del estrecho pélvico superior la cabeza toma una posición transversa. Se dice que existe sinclitismo de la cabeza fetal cuando se aprecia un paralelismo entre el diámetro biparietal y los distintos planos de la pelvis durante el trabajo de parto y el parto. De esta manera, la sutura sagital se encuentra equidistante de del pubis y del sacro.

Ø Asinclitismo.- Si la cabeza no encuentra resistencia cuando realiza el encajamiento, es muy probable que la sutura sagital siga en un plano equidistante entre el promontorio y el pubis.
Infortunadamente esto no ocurre y en la mayoría de los casos uno de los parietales debe descender primero, por tanto, Asinclitismo es la pérdida de la equidistancia de la sutura sagital. Existe controversia acerca del tipo de Asinclitismo que ocurre durante el parto, a continuación se describen los dos el anterior y el posterior.
- Asinclitismo Anterior: cuando la sutura sagital se encuentra mas cerca ala sinfisis dfe la pubis.
- Asinclitismo posterior: cuando la sutura sagital se encuentra mas cerca al promontorio.

ENCAJAMIENTO: ocurre cuando el diámetro biparietal alcanza (diámetro transverso máximo cefálico) alcanza el nivel de las espinas ciáticas; osea cuando su perímetro máximo ya ha transpuesto al anillo del estrecho superior.
La acomodación y orientación conjuntamente con el descenso y el encaje se realiza en las nulíparas cerca de termino del embarazo, generalmente a las 38 semanas de embarazo (signo prondromico). En cambio en las multíparas la cabeza solo suele entrar en la pelvis después de haber empezado el parto.
Cuando el diámetro mas ancho d el cabeza, es decir, el diámetro biparietal, ha pasado a través del reborde de la pelvis, se dice que la cabeza ha encajado.
Cuando el encajamiento se produce antes de que empiece el parto, ello permite suponer clínicamente que el tamaño de la pelvis es suficiente y que es probable que se produzca un parto prolongado o difícil debido a causas mecánicas. Naturalmente, en la palpación abdominal no es posible identificar las eminencias parietales, pero una buena guía del nivel de la cabeza es la prominencia occipital que, es una cabeza bien flexionada, queda situada aproximadamente al mismo nivel que el diámetro biparietal.

El descenso se debe a uno más de las fuerzas siguientes:
· Presión del liquido amniótico
· Presión directa del fondo sobre las nalgas
· Contracciones de los músculos abdominales (pujos), y
· Extensión y enderezamiento del cuerpo del feto.

DIAGNÓSTICO:

Se ha cumplido el segundo tiempo cuando:
Ø La circunferencia máxima de la cabeza (ecuador) ha sorteado el anillo del estrecho superior y ha llegado al tercer plano de Hodge.

3. FLEXION Y ROTACION INTERNA DE LA CABEZA FETAL.

Es el proceso por el cual la cabeza que desciende cambia de posición para coincidir su mayor diámetro con el eje mayor del estrecho inferior. Con tal objeto, la cabeza rota 45º y la sutura sagital se coloca en dirección antero posterior, de tal manera que el occipital (parte posterior: occipucio) se orienta generalmente hacia la sínfisis ocupando una posición directa (occipito iliaca anterior: OIA= occipito pubis: OP).
Con menor frecuencia el occipucio gira hacia el sacro. La rotación interna es esencial para completar el parto, excepto cuando el feto es anormalmente pequeño.
La rotación interna, que siempre esta asociada con el descenso de la parte que se presenta, por lo general no tiene lugar hasta que la cabeza aya alcanzado el nivel de las espinas y quede por consiguiente encajada.

- En la posición izquierda: la cabeza que desciende en occipito iliaca izquierda anterior (OIIA) rota 45º y se orienta en occipito iliaca anterior(occipito pubis: OP)
- En las posiciones derechas: la cabeza que desciende en OIDA, gira 45º hasta colocarse en occipito iliaca anterior (occipito pubis: OP).
Simultáneamente a la rotación interna de la cabeza los hombros se acomodan y se orientan en el estrecho superior ubicando su diámetro biacromial en el otro diámetro oblicuo izquierdo, los hombros lo hacen en el oblicuo derecho.

La cabeza hasta entonces en su mecanismo a través de su paso por el canal pélvico ha realizado 3 movimientos:
- A descendido (encajamiento), es decir que su progreso, penetro profundamente cambiando de altura.
- Se a reducido cambiando de actitud (flexionándose)

DIAGNÓSTICO:

Se ha cumplido el tercer tiempo cuando:
Ø Cumplida la rotación interna la sutura sagital tiene una dirección de adelante hacia atrás, la fontanela posterior (menor o lambdoidea), está debajo del pubis con su V característica, que dibuja un rombo con el arcuatum.
Ø La cabeza se haya profundamente encajada no es posible tocar as espinas ciáticas y tampoco introducir un dedo entre el plano coccisacro y la presentación.Ha cambiado de variedad de posición efectuando un movimiento de rotación.
4. DEFLEXION Ó EXTENSION DE LA CABAZA FETAL

Es el mecanismo mediante el cual la cabeza modifica su actitud para atravesar el estrecho inferior y demodo, abandonar el canal de parto.
Durante el descenso a través del estrecho medio la cabeza estaba intensamente flexionada; pero, para poder salir, ella a de vencer la rodilla del canal del parto (sínfisis), y para esto tiene que moverse alrededor de la sínfisis realizando un movimiento de extensión (deflexión o movimiento de “cornada”).
Con cada contracción y pujo la cabeza comienza a progresar por un mecanismo de vaivén: avanza mientras dura la contracción y retrocede cuando ella termina. Este retroceso cesa cuando la cabeza se fija al estrecho inferior; es decir, en el momento en que la vulva rodea su perímetro biparietal (cuando aparecen las eminencias parietales). Se afirma entonces que la cabeza ha “coronado”.
Luego apoyándose en la sínfisis, el occipucio funciona a modo de bisagra (hipomoclio) y se completa la extensión gracias a un movimiento de “cornada”, apareciendo sucesivamente de frente, nariz, boca y mentón.
Inmediatamente después de su desprendimiento, la cabeza desciende, de modo que el mentón alcanza la región anal materna. Entre tanto los hombros cumplen el descenso y el encaje en la cavidad pélvica.

OCCIPITOPÚBICA:
El desprendimiento presenta dos partes:
Ø La primera: progresión por hiperflexión. la cabeza llega a su flexión máxima (hiperflexión), con un perímetro circular de 32cm. y un diámetro suboccipitobregmático de 9.5 cm. (igual dimensión que el transversal biparietal). En el momento que el occipucio se coloca debajo de la sínfisis púbica, la cabeza se fija al estrecho inferior. Aquí la frente resbala doblando la punta del cóccix, permitiendo que este se apoye entre la frente y la nariz.
Ø La segunda: desprendimiento por deflexión. La cabeza realiza un movimiento de deflexión en torno al subpubis, con el occipucio de bisagra o hipomoclion. Quien asiste el parto debe moderar la salida de la cabeza con una mano y proteger el periné con la otra.

OCCIPITOSACRA:
Se ejecuta en dos movimientos:
1ª: Flexión sobre un hipomoclion que puede ser:
Ø la región bregmática (primíparas)
Ø la glabela (multíparas)
· Esto permite que se exterioricen atrás la gran fontanela, el vértice y el occipital.
2ª: Deflexión. Aquí se fija el occipucio a la comisura posterior de la vulva y la cabeza realiza su deflexión. Esto permite que aparezca por debajo de la sínfisis púbica la nariz, el maxilar superior, la boca y elmentón.
El cuarto tiempo de la cabeza se asocia con el segundo tiempo del parto de hombros, es decir el encajamiento y descenso en el diámetro oblicuo opuesto al que se encajó la cabeza.

ACOMODACIÓN DE HOMBROS AL ESTRECHO INFERIOR

Los hombros que se hallaban en la excavación en el diámetro oblicuo, se colocan por rotación en anteroposterior.
Movimiento de restitución: La cabeza fuera de la vulva, cuya nuca estaba orientada hacia arriba, rota mirando hacia el muslo del lado de su posición (es decir si su posición era izquierda hacia el muslo izquierdo).

5. ROTACIÓN EXTERNA
Tras un breve tiempo la cabeza cambia de posición espontáneamente y se coloca en posición transversa, de tal manera que la cara fetal se vuelva a mirar el muslo materno del mismo lado de su posición. Es decir:
Ø si el feto ingreso a la pelvis en posición izquierda, su cara mirara hacia el muslo izquierdo de la madre.
Ø si ingreso en posición derecha; mirara al muslo derecho.
La rotación externa se produce por que los hombros. Al descender rotan (como lo hizo la cabeza), para adecuar su diámetro bicromial con el diámetro antero posterior del estrecho inferior.

6. EXPULSIÓN FETAL
Casi inmediatamente después de la rotación externa aparece por debajo de la sínfisis el hombro anterior, y poco después el hombro posterior. El resto nace por flexión lateral, es decir, por una continuación de la curva de canal de parto.
Luego del nacimiento un choro de liquido amniótico teñido desangre es expulsado al exterior.
Ø Ocurre con el diametrobiacromial, orientado en sentido anteroposterior.
Ø Hombro anterior aparece bajo el pubis y se presenta hasta el deltoides.
Ø El tronco se flexiona y se desprende el hombro posterior.
Ø El cuerpo fetal cae y se desprende el hombro anterior.

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